Die wichtigen Informationen
Was
Sie über die gesetzliche Krankenversicherung wissen sollten?
Die gesetzliche Krankenversicherung (oder auch GKV in Kurzform)
hat in Deutschland die Funktion möglichst alle Bürger gegen Krankheit
abzusichern. Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein Teil des
deutschen Sozialversicherungssystems und auch ein Bereich des
Gesundheitssystems. Manche Personen müssen in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sein. Es hängt davon ab, zu welcher
Berufsgruppe sie gehören und welches Einkommen sie haben.
Jahresarbeitsentgeltgrenze Die
Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) definiert, ab welcher Einkommenshöhe
(Bruttogehalt) ein Arbeitnehmer in der GKV nicht mehr versichert sein
muss. Diese Jahresarbeitsentgeltgrenze wird in unregelmäßigen Abständen
an die Inflationsentwicklung und Lohnentwicklung beziehungsweise
Gehaltsentwicklung angepasst. Die Grenze liegt derzeit bei knapp unter
50.000 € Jahreseinkommen.
Wer ist versicherungspflichtig? Versicherungspflichtig sind Arbeiter und Angestellte unterhalb dieser
Jahresarbeitsentgeltgrenze und Menschen, die eine Berufsausbildung machen
und gegen Zahlung von einem Arbeitsamtentgelt beschäftigt sind.
Ist die GKV für jeden sinnvoll? Für Menschen, die ein durchschnittliches Einkommen haben und für
alle, die nicht selbst ein ausreichendes Einkommen erwirtschaften oder nur
Geringverdiener sind, ist die gesetzliche Krankenkasse deshalb auch eine
sehr gute Sache. Im Prinzip zahlt die Gemeinschaft der Versicherten den
Leuten, die nicht selbst ausreichend für ihre Krankenversicherung zahlen
können, einen Teil der Krankenddienstleistungen. Das fällt insbesondere
im Vergleich mit anderen Ländern auf, die ein unterentwickeltes
Krankenkassensystem haben.
Vergleich mit den USA Sehr publik ist bei uns der Vergleich mit
Amerika. Dort fallen diverse Leute aus dem Versicherungssystem heraus und
haben kaum eine Möglichkeit wieder in ein normales Leben zurückzufinden.
Bei Krankheit haben sie einfach Pech gehabt. Obama hatte diesen Missstand
erkannt und versuchte zwar hier eine Änderung herbeizuführen, aber seine
Versuche und Ideen sind doch bis zur Umsetzung sehr stark abgeschwächt
worden. Weiterhin fallen viele aus dem Krankenversicherungssystem heraus.
Aber all zu weit muss man gar nicht gehen. Man sehe sich nur die vielen
Staaten in Afrika an. Dort gibt es in fast allen Ländern für die große
Mehrheit der Bevölkerung keine Krankenversicherung. Die Lebenserwartung
ist nicht umsonst um ein Vielfaches niedriger als in Europa.
Kriterien für einen Wechsel Bleiben wir in Deutschland. Hier geht es um das Geld, das man für die
gesetzliche Krankenversicherung bezahlen muss und die Fragestellung ist,
ob man nicht etwas sparen kann? Wenn man nicht mehr in der GKV
versicherungspflichtig ist, lohnt sich zu kontrollieren, ob nicht
möglicherweise ein Wechsel der Krankenkasse sinnvoll ist. Die
entscheidenden Kriterien dafür finden Sie weiter unten im Text.
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind vielfältig.
Aber das Problem steckt natürlich im Detail. Je mehr Leistungen enthalten
sind, desto kleiner wird der Topf des zu verteilenden Geldes. Zu den
Leistungen gehört die Prävention von Krankheiten und die Verhinderung
der Verschlimmerung von bestehenden Krankheiten.
Was wird von der GKV übernommen?
- Gezahlt werden von der
gesetzlichen Krankenkasse deshalb folgende Maßnahmen: Prävention und
Selbsthilfe, verschiedene Maßnahmen der Prophylaxe (zum Beispiel
bei Zahnerkrankungen), Vorsorgemaßnahmen für Mütter und Väter,
Kostenübernahme beim Schwangerschaftsabbruch und bei einer Sterilisation
und Maßnahmen zur Empfängnisverhütung.
- Ebenso werden verschiedene
Maßnahmen finanziert, die der Früherkennung von einem breiten Band von
Krankheiten dienen. Dazu gibt es Gesundheitsuntersuchungen bei Erwachsenen
und bei den Kindern.
- Der größte Kostenfaktor bei der gesetzlichen Krankenkassen ist jedoch
die Zahlung von Kosten für die Behandlung einer Krankheit.
- Das
Leistungsspektrum der Krankenbehandlung umfasst folgende Bereiche: die
Zahnmedizinische Behandlung und Untersuchung, die ärztliche Behandlung,
kieferorthopädische Untersuchungen und Behandlungen, die Versorgung mit
Zahnersatz, verschiedene Psychotherapiedienstleistungen, Zahlung von
Kosten für Arzneimittel, für Verbandwechsel und für Heilmittel sowie
Hilfsmittel, bei Bedarf wird eine Haushaltshilfe finanziert.
- Übernommen
werden auch die Kosten häuslicher Krankenpflege und natürlich die
Krankenhausbehandlung.
Gesamtübernahme der Kosten oder Eigenanteil erforderlich?
Die Menschen sind in in Bezug auf die Übernahme von Kosten sehr
verwöhnt, aber zunehmend ist ein Eigenanteil zu zahlen, entweder als
Pauschale oder als Prozentsatz der tatsächlichen Kosten. Die Krankenkasse
übernimmt Leistungen der medizinischen Rehabilitation, zahlt in
berechtigten Fällen die künstliche Befruchtung. Von den Krankenkassen
wird ein Krankengeld gezahlt und auch stationäre sowie ambulante
Leistungen in einem Hospiz werden von der Krankenkasse bezahlt. Die Liste
ist noch nicht zu Ende. Weitere Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse
sind die verschiedene Therapien, nicht ärztliche sozialpädiatrische
Leistungen, die Zahlung von Krankengeld wenn das Kind erkrankt sowie
schließlich und endlich die Übernahme von Fahrtkosten.
In eine PKV wechseln? Argumente Alle diese Leistungen der privaten Krankenversicherung erwartet man
natürlich auch von der privaten Krankenversicherung, wenn man in eine PKV
eines Privatanbieters wechselt. Im Prinzip muss man sich bei jedem
Anbieter einer PKV genau ansehen, ob und welche dieser Dienstleistungen
und Kostenübernahmen auch angeboten werden, um nicht hinterher mit hohen
Kosten da zu stehen, die man selbst bezahlen muss. Einige dieser
Leistungen sind über das Strafgesetzbuch SGB abgesichert, aber eben nicht
alle. Der Wechsel von der GKV zur PKV ist deshalb nicht unbedingt eine so
einfache Sache und man muss sich schon viel Mühe machen und sich die
Fakten ansehen und Leistungen vergleichen.
Bedeutung der Pflichtversicherung Pflichtversicherte können sich nur sehr eingeschränkt von der
Pflichtversicherung befreien lassen. Dafür ist das Strafgesetzbuch
zuständig. Normalerweise geht es nicht. Alle, die keinen anderweitigen
Anspruch auf eine Krankenversicherung und Absicherung im Krankheitsfall
haben, die weder sonst versicherungsrechtlich oder freiwillig versichert
sind oder nicht durch eine private Versicherung für den Fall von
Krankheit in vergleichbarer Weise abgesichert sind, müssen in der
gesetzlichen Krankenkasse versichert sein. Zu den nicht
pflichtversichertem Personenkreis gehören die Selbstständigen und höher
verdienende Arbeitnehmer. Wenn sie zu diesem Personenkreis gehören,
können Sie sich daran machen zu vergleichen, ob die private
Krankenversicherung für sie in Frage kommt und einen Kostenvorteil
bietet.
Freiwillig in der GKV versichert? Argumente Die gesetzliche Krankenversicherung eröffnet auch die Option sich in
der GKV freiwillig zu versichern. Diese Option ist für Menschen gedacht,
die nicht mehr über eine Pflichtversicherung oder eine
Familienversicherung versichert sind - so wie sie es vorher waren. Zu
diesem Personenkreis gehören zum Beispiel ehemalige Angestellte, die den
Weg in die Selbstständigkeit gesucht haben. Wichtig ist jedoch vor dem
Hintergrund unterschiedlicher Zugangsvoraussetzungen und bestehender
Fristen, dass sich die in Versicherungswilligen frühzeitig mit der
Krankenkasse in Verbindung setzen und sich beraten lassen. Wenn Fristen
verstrichen sind, lässt sich hinterher nichts mehr machen. Normalerweise
gilt ein Verfall von Rechtsansprüchen auf die Aufnahme in die gesetzliche
Krankenkasse nach 90 Tagen nach Verstreichen der alten Versicherung.
Berechnung der Beiträge Die Höhe der Beiträge ist von den gesetzlich Versicherten zu
unterscheiden. Bei den Pflichtversicherten wird der Versicherungsbeitrag
lediglich über das Gehalt beziehungsweise das Einkommen berechnet. Wenn
sich jemand freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse versichert, wird
zusätzlich auch der Gewinn aus Vermögen (Kapitalvermögen, Zinsen,
Dividenden, Vermietung von Objekten, Verpachtung von Gegenständen,
Rentenerträge) mit in die Berechnung einbezogen. Diese Berechnung gilt
für alle, die ihren normalen Wohnsitz in Deutschland haben und sich auch
die meiste Zeit hier aufhalten.
Rückwirkende Antragsstellung, Nachzahlung und Säumnisgebühren
Sofern es zu einer rückwirkenden
Antragstellung kommt, müssen die Beiträge nachgezahlt werden, die seit
dem Auslaufen der letzten Krankenversicherung angefallen sind. Sofern mehr
als einen Monat seit diesem Zeitpunkt verstrichen ist, muss zusätzlich
ein Prämienzuschlag gezahlt werden, der normalerweise einen Monatsbeitrag
für jeden angefallenen Monat der Nichtversicherung in der
Krankenversicherung beträgt. Sofern es sich um soziale Härtefälle bei
den Antragstellern handelt gibt es die Möglichkeit einer Verminderung des
Beitrages, einer Stundung oder auch einer vollständigen Erlassung der
Beiträge. Hier muss aber ein Extraantrag gestellt werden. Inwieweit
Säumnisgebühren gefordert werden liegt im Ermessen jeder einzelnen
Krankenkasse. Oft wird nur die einfache Nachzahlung der ausstehenden
Gebühren gefordert. Es ist unabhängig davon, ob während des
zurückliegenden Zeitraumesleistungen von der gesetzlichen Krankenkasse in
Anspruch genommen worden sind oder auch nicht. Es hilft also kein
lamentieren, dass man ja gar nicht die Dienste der Krankenkasse in
Anspruch genommen hat.
Familienversicherungsbedingungen der GKV Die Familienversicherung ist eine sehr praktische Sache, die in der
privaten Krankenversicherung anders geregelt ist. Bei der gesetzlichen
Krankenkasse würde durch die Familienversicherung ein umgehender Schutz
für die gesamte Familie und die Kinder festgelegt. Zu der
Familienversicherung gehört der Ehegatte oder Lebenspartner eines
Krankenkassenmitglieds. Der Ehegatte ist eindeutig definiert. Als Ehegatte
darf man für die Familienversicherung bis zu 360 € im Monat verdienen
(Anpassung der Bezugsgrößen in den nächsten Jahren möglich). Sofern
man über einen Minijob beschäftigt ist kann das geringfügige Einkommen
der Tätigkeit bis zu 400 € im Monat betragen. Der Personenkreis unter
den Ehegatten, die keine Beschäftigung ausüben sondern einer
selbständigen Tätigkeit nachgeht (gewerblicher Unternehmer
beziehungsweise Freiberufler), muss von der Krankenkasse in Bezug auf die
Art der Tätigkeit überprüft werden. Es wird dann unterschieden zwischen
Haupttätigkeit und nebenberuflicher Tätigkeit. Sofern man den Beruf als
Hauptberuf ausübt kann man nicht mehr in die Familienversicherung
aufgenommen werden beziehungsweise, wenn man bisher Familien versichert
war, wird man aus der Familienversicherung ausgeschlossen. Als
hauptberuflich wird die Tätigkeit eingestuft, wenn man ein oder mehrere
Arbeitskräfte in seiner selbstständigen Tätigkeit in mehr als einem
geringen Umfang beschäftigt sowie auch, wenn man mehr als 18 h die Woche
dieser Tätigkeit nachgeht, unabhängig davon wie viel Einkommen man
erwirtschaftet.
Erweiterter Personenkreis/ Maximalalter der Familienversicherten
Entsprechende Aufnahme in die Familienversicherung gilt für Kinder und
möglicherweise, falls vorhanden Stiefkinder, Enkel, Pflegekinder, die die
dargestellten Voraussetzungen erfüllen. Voraussetzung für den Verbleib
in der Familienversicherung beziehungsweise die Aufnahme in die
Familienversicherung der gesetzlichen Krankenkasse ist, dass das 18.
Lebensjahr noch nicht vollendet ist. Kinder können auch bis zum 23.
Lebensjahr in der gesetzlichen Krankenkasse verbleiben, sofern das Kind
keiner Erwerbstätigkeit nachgeht. Ein Verbleib in der gesetzlichen
Krankversicherung ist auch möglich, wenn die Kinder bis zum 23.
Lebensjahr an einer Schulausbildung oder einer Berufsausbildung teilnehmen
oder auch ein freiwilliges soziales Jahr oder ein ökologisches Jahr
ableisten. Dann sind die Kinder sogar bis zur Vollendung des 25.
Lebensjahres in der Familienversicherung versichert. Eine zusätzliche
Verlängerung über das vollendete 25. Lebensjahr hinaus kann erfolgen,
wenn eine Wehrdienst oder ein Ersatzdienst innerhalb des Zeitraums
abgeleistet worden ist und die Schulausbildung oder Berufsausbildung
dadurch unterbrochen und verzögert worden ist.
Sonderregeln Altersbegrenzung Eine sehr entscheidende Einschränkung bewirkt die Aufhebung der
Altersgrenze bei Kindern. Sofern ein Kind behindert und nicht in der Lage
ist sich selbst zu unterhalten wird in die Altersgrenze komplett
ausgesetzt. Voraussetzung für die Versicherung über die gesetzliche
Krankenkasse ist allerdings das die Behinderung erfolgt ist, als das Kind
noch versichert war. Sofern Enkel oder Stiefkinder in der Familie leben
prüft die Krankenversicherung ob das Stiefkind oder der Enkel unter der
Regel überwiegender Unterhalt fällt. Der Enkel oder das Stiefkind werden
mit in die Familieversicherung aufgenommen, wenn mehr als die Hälfte des
Lebensunterhalts von dem Mitglied getragen wird.
Familienversicherung und Arbeitslosengeld Bei Personen, die Arbeitslosengeld beziehen, besteht Anspruch auf eine
Familienversicherung. Ebenso bei Studenten und Praktikanten besteht bis
zur Vollendung des 24. Lebensjahres eine vorrangige Familienversicherung.
Lediglich wenn neben der Ausbildung eine Beschäftigung aufgenommen wird,
kann die Familienversicherung in Abhängigkeit von dem Einkommen abgelehnt
werden. Weitere Ausnahmen betreffen behinderte Menschen, die zum Beispiel
in anerkannten Werkstätten oder in Heimen beschäftigt sind. Sie sind
dann trotz einer Vergütung für Ihre geleistete Arbeit weiterhin in der
GKV versichert.
Selbstbeteiligung Immer mehr an Bedeutung gewinnt die Selbstbeteiligung an den Kosten der
gesetzlichen Krankenversicherung. Die eigenen Anteile und Zuzahlungen
betreffen zum Beispiel die Bereitstellung mit Arzneimitteln,
Verbandmitteln und Heilmitteln. Gegenwärtig beträgt die Zuzahlung zu
diesen verordneten Mitteln 10 % der Kosten sowie zusätzlich 10 € für
jede Verordnung. Bisher kostenfrei ist die planmäßige ärztliche und
zahnärztliche Behandlung für den in der gesetzlichen Krankenkasse
Versicherten. Nicht vergessen darf man jedoch die Praxisgebühr von 10
€, die einmalig für jedes Quartal des Jahres zu zahlen ist. Wenn ein
Patient mehrere Male im Quartal zum Arzt geht, entstehen daraus jedoch
keine zusätzlichen Kosten. Hier ist es durchaus möglich, dass im Rahmen
von Einsparungen bei der gesetzlichen Krankenversicherung es in den
nächsten Jahren noch weitere Zuzahlungsmodelle für die Versicherten
geben wird.
Die Kosten für die stationäre Behandlung im Krankenhaus sowie im
Anschluss daran die Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen müssen vom
Krankenversicherten täglich mit 10 € bezuschusst werden. Die Zahlungen
sind jedoch für maximal 28 Kalendertage im Jahr zu leisten. Wenn bereits
eine vorherige Behandlung im Krankenhaus oder einer
Rehabilitationsmaßnahme erfolgt ist, werden diese beiden den noch zu
zahlenden Beträgen berücksichtigt, so dass nicht mehr als 280 €
zusammenkommen können. Sofern es zu einer häuslichen Krankenpflege kommt
beträgt auch hier der Eigenanteil 10 % der Kosten sowie eine Gebühr von
10 € für jede einzelne Verordnung.
Härtefallregelung / Antrag auf Befreiung In Härtefällen wird der Versicherte von den Beiträgen entlastet.
Dabei wird von der Krankenkasse eine individuell ermittelte
Belastungsgrenze festgelegt. Dieser Belastungsgrenze beträgt in der Regel
2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen. Sofern es sich um chronisch Kranke
handelt kann eine Anrechnungsgrenze von einem Prozent der jährlichen
Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt festgelegt werden. Die Übernahme der
Kosten in Härtefällen findet jedoch nur statt, wenn dazu ein extra
Antrag gestellt wird. Die Krankenkasse kommt nicht mit diesem Antrag auf
sie zu. Sofern man frühzeitig diesen Antrag stellt kann unter bestimmten
Bedingungen eine Befreiung von allen anfallenden Zuzahlungen für das
gesamte noch nicht abgeschlossene Kalenderjahr erfolgen
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